Leczenie zaćmy u dzieci

KIEDY ZALECANE JEST LECZENIE CHIRURGICZNE?

• zaćma obustronna zaawansowana - niemożliwa szczegółowa ocena dna oka metodą oftalmoskopii pośredniej - wymagane usunięcie w pierwszych tygodniach życia,
• zaćma obustronna niedojrzała - jeśli można ocenić dno oka w bezpośredniej i pośredniej oftalmoskopii to nie jest wymagane leczenie chirurgiczne; jeśli dno oka widoczne jest tylko w oftalmoskopie pośrednim oraz dziecko ma dobrą ostrość wzroku do bliży zabieg można odłożyć (gdy wspomniana ostrość jest słaba zabieg jest wskazany),
• zaćma jednostronna - u dzieci jednostronna nieskorygowana bezsoczewkowość powoduje niedowidzenie w równym stopniu co intensywne zmętnienie soczewki. Zabieg jest wskazany tylko jeśli może być przeprowadzony w ciągu pierwszych dni życia (czasem tygodni) oraz jeśli rodzice mają silną motywację do współpracy. Jeśli leczenie operacyjne przeprowadzone było wcześnie oraz stosowane było intensywne leczenie niedowidzenia to w nielicznych przypadkach można uzyskać dobrą ostrość wzroku. Jednak u znacznej większości chorych osiągnięta ostrość wzroku jest niezadowalająca.

METODY CHIRURGICZNE

Aspiracja prosta stosowana w nieskomplikowanych przypadkach. U dzieci jednak zawsze po tym zabiegu następuje zmętnienie tylnej torby i wymagane jest dalsze leczenie chirurgiczne.

Lentektomia - za pomocą automatycznej końcówki tnącej zostaje usunięta cała soczewka. Po tym zabiegu niemożliwe jest wystąpienie zmętnienia tylnej torby. Jedni tę technikę stosują jako standardową w leczeniu zaćmy, a inni tylko w skomplikowanych przypadkach (np. nieprawidłowe położenie soczewki).

Zabieg rozpoczyna się cięciem w rąbku lub przez część płaską. U niemowląt wskazane jest cięcie w rąbku, aby zmniejszyć ryzyko oderwania siatkówki rąbka zębatego podczas wprowadzania narzędzi. Takie oderwanie jest możliwe przy niecałkowicie rozwiniętej części płaskiej. Przebieg lentektomii przez część płaską można przedstawić następującą sekwencją kroków:

• małe cięcie spojówkowe (rys. 1a),
• odmierzanie odległości pomiędzy rąbkiem a planowanym miejscem cięcia (ok 3mm) (rys. 1 b),
• naruszenie (nożem lub dużą igłą) miękkiego materiału soczewkowego (rys. 1 c),
• wycięcie przedniej torebki (za pomocą końcówki tnącej) (rys. 1 d),

• usunięcie materiału soczewkowego,
• wycięcie tylnej torebki,
• wykonanie płytkiej witrektomii przedniej,
• wycięcie przedniej torebki.

KOREKCJA BEZSOCZEWKOWOŚCI

Właściwie problemy techniczne związane z usuwaniem zaćmy u niemowląt i małych dzieci są już rozwiązane (w większości). Mimo to uzyskiwana ostrość wzroku jest niezadowalająca. Przyczyną tego jest poważne i nieodwracalne niedowidzenie. Przy wyborze metody korekcji optycznej u dziecka z bezsoczewkowością należy mieć na uwadze jego wiek i to, czy bezsoczewkowość dotyczy jednego czy obu oczu.

Metody korekcji optycznej (przy bezsoczewkowości):

• Okulary.
  Zaleca się stosowanie u dzieci starszych
  z obustronną bezsoczewkowością, u dzieci młodszych nie są wskazane ze względu
  na: ciężar, wygląd, wprowadzanie zniekształceń i zawężanie pola widzenia.
  Nie są polecane także dzieciom z bezsoczewkowością jednostronną.
• Soczewki kontaktowe.
  Zarówno w przypadkach jednostronnej i
  obustronnej bezsoczewkowości są one lepszym rozwiązaniem. Zazwyczaj są
  dobrze tolerowane do wieku ok. 2 lat. W wieku powyżej 2 lat mogą być nieakceptowane
  ze względu na bardziej aktywne i niezależne zachowanie dziecka. Może ono
  zdjąć lub zgubić soczewki. Prowadzi to do okresów pogorszenia ostrości
  wzroku i zwiększonego ryzyka powstania niedowidzenia. U takich dzieci i
  przy bezsoczewkowości obustronnej warto rozważyć okulary, a w przypadku
  jednostronnej metody alternatywne: epikeratoplastyka, wszczepienie sztucznej
  soczewki.
• Epikeratoplastyka.
  Jest to bezpieczny zabieg zewnątrzgałkowy,
  ale w niektórych przypadkach uzyskana ostrość wzroku może rozczarowywać.
  Jest to spowodowane brakiem możliwości dokładnego przewidzenia korekcji
  refrakcji, niepowodzenia przeszczepu czy gorszej jakości obrazu.
• Wszczepianie sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych.
  Z powodu trudności w otrzymaniu właściwych
  parametrów i dalszego wzrostu gałki ocznej (po implantacji) jest najmniej
  akceptowaną metodą u małych dzieci. Mimo to coraz częściej wszczepia się
  im sztuczne soczewki. Uzyskuje się przy tym umiarkowaną nadwzroczność,
  która w późniejszym czasie (w okresie rozwoju dziecka) przechodzi w nieznaczną
  krótkowzroczność. Znaczące jest ryzyko powikłań, ale jeśli nie można wykonać
  epikeratoplastyki, jest to jedyna metoda pozwalająca na uratowanie przydatnej
  ostrości wzroku w bezsoczewkowości jednostronnej.